RENSEIGNEMENTS A FOURNIR EN CAS DE PREMIERE MISSION

NOM !_______________________!		PRENOM  !_______________________!

N° SECURITE SOCIALE		!__!____!____!____!______!______!____!

DATE DE NAISSANCE	!____!____!_______!	NATIONALITE	!______________!

RESIDENCE FAMILIALE

Rue (n°, nom)			!_______________________________________________________!

Commune ou ville		!_______________________________________________________!

Code Postal			!__!__!__!__!__!	Bureau distributeur !_____________________!

Pays				!________________________! Téléphone !____________________!

RESIDENCE ADMINISTRATIVE

Intitulé de l'Unité ou du Service d'affectation	!_____________________________________!

			Code de l'Unité		!________________________!

Rue (n°, nom)			!_______________________________________________________!

Commune ou ville		!_______________________________________________________!

Code Postal			!__!__!__!__!__!	Bureau distributeur !_____________________!

Pays				!_______________________!    Téléphone !___________________!

PERSONNEL CNRS	q		PERSONNEL NON CNRS		q

						NOM DE L'ORGANISME       !_______________!

FONCTIONNAIRE : Grade			!__________!

CONTRACTUEL : Catégorie/Echelon		!__________!  Indice nouveau majoré !______!

			ou rémunération mensuelle brute 	!_________________________!

FONCTION 	!__________________________________________________________________!

COLLABORATEUR BENEVOLE 	q	
Les collaborateurs bénévoles effectuant une mission à l'étranger (CEE comprise), quelle qu'en soit la durée, doivent souscrire une assurance personnelle couvrant la responsabilité civile, les risques maladies et accidents et donner une photocopie du contrat avec la demande de mission.

MODE DE PAIEMENT : FOURNIR UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE OU POSTAL.

Les informations nominatives recueillies par le biais de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé. Certaines sont susceptibles d’être transmises par courrier électronique aux Ambassades de France à l’Etranger (nom, prénom, grade, résidence administrative, secteur scientifique ainsi que l’objet, la date et le lieu de mission. Conformément à la loi “ Informatique et Liberté ” (article 34), vous disposez d’un droit d’accès et de rectification concernant ces informations. Vous pouvez exercer ce droit en contactant le Bureau des Missions de votre délégation.